ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M”
DENGAN
MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG IRNA II
RUMAH
SAKIT UMUM KOTA MATARAM
Tanggal
8 – 15 Mei 2012
Hari
/ Tanggal Masuk : Rabu, 2 Mei 2012
Jam
Masuk RS :
23.30 WITA
Tanggal
/ Jam Pengkajian : Selasa, 8 Mei 2012 / 16.00
Nomor
Kamar : IRNA II
NO.
RM :
35674
Rumah
Sakit : Rumah Sakit Umum Kota Mataram
I.
Pengkajian
1.
Data
Biografi
a.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. M
Umur : 31 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan : SMA (tamat)
Pekerjaan
: Tidak bekerja (Ibu
Rumah tangga)
Alamat : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
b.
Identitaas Penanggung Jawab
Nama : Tn. As
Umur : 38 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
2. Riwayat penyakit
a.
Keluhan utama : Mual Muntah
b.
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah
sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.
c.
Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak
pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan sekarang.
d.
Riwayat penyakiit keluarga
Klien mengatakan di
dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit tersebut, hanya pasien
sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.
3.
Kebutuhan
bio-psiko-sosial-spiritual (Virginia Handerson)
a.
Bernafas
Sebelum
sakit : Klien mengatakan
tidak ada gangguan dalam bernafas
Saat
sakit : Klien
mengatakan sejak 3 hari yang lalu, klien merasa
sedikit
sulit bernafas
b.
Nutrisi
Sebelum
sakit : Klien mengatakan pola
makan teratur dengan makan 3x
sehari dan
minum 5-6 gelas / hari
Saat
sakit : Klien
mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi
yang
disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 4-5 gelas per hari
c.
Eliminasi
Sebelum
sakit : Klien
mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lembek,
warna kuning, bau khas, dan BAK 2-4 kali sehari
dengan konsistensi cair, warna kuning jernih dan
bau khas
Saat
sakit : Klien
mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dan keluar hanya
sedikit dengan
konsistensi lembek dan bau khas dan BAK
4-5 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas
d.
Aman dan Nyaman
Sebelum
sakit : Klien mengatakan
merasa aman dan nyaman sengan
keadaan tubuhnya.
Saat
sakit : Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang,
klien mengeluh gangguan sensasi
rasa saat
memasukkan makanan.
e.
Mobilisasi
Sebelum
sakit : Klien mengatakan
sebelum sakit klien dapat menjalankan
aktivitas
seperti biasanya.
Saat
sakit : Klien mengatakan
sejak dirawat di Rumah Sakit
aktivitasnya
terbatas, klien tidak dapat menjalankan
aktivitas
seperti biasanya.
f.
Personal Hygiene
Sebelum
sakit :
Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, sampoan 1x
seminggu,
mandi dengan sabun, sikat gigi 2x sehari.
Saat
sakit : Klien
mengatakan sejak di rawat di rumah sakit, klien
hanya
dilap oleh keluarganya 2x sehari dengan air hangat
saat pagi
dan sore hari.
g.
Komunikasi
Sebelum
sakit : Klien mengatakan
biasanya berkomunikasi dengan
keluarga
dan tetangga disekitar rumahnya.
Saat
sakit : Klien
mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga
yang datang
menjenguk dan perawat di ruangan.
4.
Pemeriksaan
Fisik
a. Keadaan
umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital
Sign : TD = 100/70 mmHg
N =
76x/menit
S =
37,8o C
RR =
20x/menit
5.
Head
to Toe
a. Kepala
Inspeksi :
Rambut agak kasar dan rontok.
b. Mata
Inspeksi :
Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.
c. Telinga
Inspeksi :
Bentuk simetris, pendengaran normal.
d. Mulut
Inspeksi :
Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
e. Abdomen
Inspeksi :
Kembung
Palpasi :
Nyeri dan kram pada perut
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
6.
Pemeriksaan
Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Normal
|
Glukosa
|
225
|
mg
%
|
<
160
|
Kreatinin
|
1,9
|
mg
%
|
0,5
– 1,10
|
Urea
|
102
|
mg
%
|
10
– 50
|
SGOT
/ AST
|
84
|
u/L
|
<
37
|
SGPT
/ ACT
|
94
|
u/L
|
<
40
|
7.
Pengelompokan
Data
a. Data
Subjektif
-
Klien mengatakan selalu mual dan muntah
saat makan.
-
Klien mengatakan kurang nafsu makan.
-
Klien mengatakan adanya perbedaan rasa
saat masuknya makanan.
b. Data
Objektif
-
Klien tampak mual dan muntah
-
Klien tampak pucat
-
Terpasang infus 20 tetes/menit
-
Tanda-tanda Vital
TD = 100/70 mmHg S = 37,8o
C
N = 76 kali/menit RR = 20
kali/menit
II.
Diagnosa
Keperawatan
a. Analisa
Data
Symptom
|
Etiologi
|
Problem
|
DS : - Klien mengatakan
selalu mual dan
muntah saat makan.
-
Klien mengatakan kurang nafsu
makan.
-
Klien mengatakan adanya perbedaan
rasa saat masuknya makanan.
DO : - Klien tampak mual
dan muntah
-
Klien tampak pucat
-
Terpasang infus 20
tetes/menit
-
Tanda-tanda Vital
TD : 100/70
mmHg
S : 37,8o C
N
: 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit
|
Kurang informasi terhadap makanan
|
|
Intake Asupan Makanan Kurang
|
|
Kurangnya Nutrisi
|
Ketidakseimbangan
nutrisi yang kurang dari kebutuhan.
|
b. Rumusan
Diagnosa
Ketidakseimbangan
nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang makanan dan intake / asupan makanan yang kurang di tandai dengan klien
mengatakan selalu mual dan muntah saat makan, klien mengatakan kurang nafsu
makan, klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan, Klien
tampak mual dan muntah, tampak pucat, terpasang infus 20 tetes/menit.
III.
Intervensi
Keperawatan
Tgl/jam
|
No.
Dx.
|
Kriteria
Hasil
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
I
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapt
terpenuhi dengan kriteria hasil :
-Intake meningkat
-Mual muntah hilang
|
1. Observasi
TTV
2. Ajarkan
klien menyeimbangkan intake dan output.
3. Ajarkan
klien dalam merencanakan makanan.
4. Anjurkan
klien makan sedikit-sedikit tapi sering.
5. Kolaborasi
dalam pemberian obat oral.
6. Pantau
intake dan output.
|
Untuk mengetahui
kemajuan/penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Untuk menjaga kestabilan antara pemasukan dan
pengeluaran.
Agar nafsu makan bisa
bertambah
Untuk memenuhi
kecukupan nutrisi.
Untuk memberikan
terapi (penyembuhan).
Untuk mengetahui
tingkat perkembangan.
|
IV.
Implementasi
Keperawatan
Tgl/Jam
|
No.
Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Respon
Hasil
|
I
|
1. Observasi
TTV
2. Mengajarkan
klien menyeimbangkan intake dan output
3. Mengajarkan
klien dalam merencanakan makanan
4. Menganjurkan
klien makan sedikit demi sedikit tapi sering
5. Memberikan
obat oral
6. Melakukan
kolaborasi NGT
|
TD = 100/70 mmHg
S = 37,8o C
N = 76 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Klien paham dengan
apa yang diajarkan
Klien paham dan
mengikuti
Klien mengikuti apa
yang telah dianjurkan
Sakit yang di rasakan
pasien masih terasa
Kolaborasi yang di
lakukan berdampak baik pada pasien
|
V.
Evaluasi
Tanggal
/ Jam
|
No.
Dx
|
Catatan
Perkembangan
|
I
|
S : Klien mengatakan
nafsu makan meningkat
O : 1. Klien tampak
segar
2. Klien masih sedikit mual apabila
makan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Ajarkan
klien merencanakan makanan
2. Anjurkan
klien untuk makan sedikit tapi sering
|
Latarnya bisa di ganti kah? Sudah banget baca nya, padahal askepnya barus banget. Tolong di ganti background,terima kasih
BalasHapus