Askep Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M”

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG IRNA II

RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

Tanggal 8 – 15 Mei 2012

Hari / Tanggal Masuk                          : Rabu, 2 Mei 2012

Jam Masuk RS                                    : 23.30 WITA

Tanggal / Jam Pengkajian                    : Selasa, 8 Mei 2012 / 16.00

Nomor Kamar                                     : IRNA II

NO. RM                                              : 35674

Rumah Sakit                                       : Rumah Sakit Umum Kota Mataram

       I.            Pengkajian

1.    Data Biografi

a.          Identitas Pasien

Nama                           : Ny. M                         

Umur                           : 31 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan   

Suku/bangsa                : Sasak/Indonesia

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMA (tamat)

Pekerjaan                     : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)

Alamat                          : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram

b.         Identitaas Penanggung Jawab

Nama                           : Tn. As

Umur                           : 38 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Suku/bangsa                : Sasak/Indonesia

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMU ( tamat )

Pekerjaan                     : Kuli Batu

Alamat                         : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram

2.    Riwayat penyakit

a.         Keluhan utama : Mual Muntah

b.         Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.

c.          Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan sekarang.

d.         Riwayat penyakiit keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit tersebut, hanya pasien sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.

3.    Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual (Virginia Handerson)

a.          Bernafas

Sebelum sakit              : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam bernafas

Saat sakit                    : Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu, klien merasa

                                    sedikit sulit bernafas

b.         Nutrisi

Sebelum sakit              : Klien mengatakan pola makan teratur dengan makan 3x

                                    sehari dan minum 5-6 gelas / hari

Saat sakit                     : Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi

                                      yang disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 4-5 gelas per hari

c.         Eliminasi

Sebelum sakit             : Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi

                                    lembek, warna kuning, bau khas, dan BAK 2-4 kali sehari

                                    dengan  konsistensi cair, warna kuning jernih dan bau khas

Saat sakit                     : Klien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dan keluar hanya

                                     sedikit dengan konsistensi lembek dan bau khas dan BAK

                                     4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas  

d.         Aman dan Nyaman

Sebelum sakit              : Klien mengatakan merasa aman dan nyaman sengan

                                    keadaan tubuhnya.

Saat sakit                     : Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan

                                    keadaannya sekarang, klien mengeluh gangguan sensasi

                                    rasa saat memasukkan makanan.

e.          Mobilisasi

Sebelum sakit              : Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat menjalankan

                                    aktivitas seperti biasanya.

Saat sakit                     : Klien mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit

                                    aktivitasnya terbatas, klien tidak dapat menjalankan

                                    aktivitas seperti biasanya.

f.          Personal Hygiene

Sebelum sakit              : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, sampoan 1x

                                    seminggu, mandi dengan sabun, sikat gigi 2x sehari.

Saat sakit                     : Klien mengatakan sejak di rawat di rumah sakit, klien

                                       hanya dilap oleh keluarganya 2x sehari dengan air hangat

                                    saat pagi dan sore hari.

g.         Komunikasi

Sebelum sakit              : Klien mengatakan biasanya berkomunikasi dengan

                                    keluarga dan tetangga disekitar rumahnya.

Saat sakit                     : Klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga

                                    yang datang menjenguk dan perawat di ruangan.

4.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum    : Sedang

b.      Kesadaran            : Compos Mentis

c.       Vital Sign             : TD     = 100/70 mmHg

  N       = 76x/menit

  S        = 37,8^o C

  RR     = 20x/menit

5.      Head to Toe

a.       Kepala     

Inspeksi                : Rambut agak kasar dan rontok.

b.      Mata

Inspeksi                : Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.

c.       Telinga

Inspeksi                : Bentuk simetris, pendengaran normal.

d.      Mulut

Inspeksi                : Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.

e.       Abdomen

Inspeksi                : Kembung

Palpasi                  : Nyeri dan kram pada perut

Auskultasi             : Bising usus hiperaktif

6.      Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
Glukosa	225	mg %	< 160
Kreatinin	1,9	mg %	0,5 – 1,10
Urea	102	mg %	10 – 50
SGOT / AST	84	u/L	< 37
SGPT / ACT	94	u/L	< 40

7.      Pengelompokan Data

a.       Data Subjektif

-          Klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan.

-          Klien mengatakan kurang nafsu makan.

-          Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan.

b.      Data Objektif

-          Klien tampak mual dan muntah

-          Klien tampak pucat

-          Terpasang infus 20 tetes/menit

-          Tanda-tanda Vital

TD      = 100/70 mmHg          S          = 37,8^o C

N        = 76 kali/menit            RR       = 20 kali/menit

    II.            Diagnosa Keperawatan

a.       Analisa Data

Symptom	Etiologi	Problem
DS :  - Klien mengatakan            selalu mual dan             muntah saat makan. -   Klien mengatakan kurang nafsu makan. -   Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan. DO :  - Klien tampak mual          dan muntah -   Klien tampak pucat -   Terpasang infus 20  tetes/menit -   Tanda-tanda Vital  TD : 100/70 mmHg  S    :  37,8o C          N   : 76 kali/menit          RR : 20 kali/menit	Kurang informasi terhadap makanan    |  | Intake Asupan Makanan Kurang    |  | Kurangnya Nutrisi	Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan.

b.      Rumusan Diagnosa

Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang makanan dan intake / asupan makanan yang kurang di tandai dengan klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan, klien mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan, Klien tampak mual dan muntah, tampak pucat, terpasang infus 20 tetes/menit.

 III.            Intervensi Keperawatan

Tgl/jam	No. Dx.	Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional
	I	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapt terpenuhi dengan kriteria hasil : -Intake meningkat -Mual muntah hilang	1.     Observasi TTV 2.     Ajarkan klien menyeimbangkan intake dan output. 3.     Ajarkan klien dalam merencanakan makanan. 4.     Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering. 5.     Kolaborasi dalam pemberian obat oral. 6.     Pantau intake dan output.	Untuk mengetahui kemajuan/penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Untuk  menjaga kestabilan antara pemasukan dan pengeluaran. Agar nafsu makan bisa bertambah  Untuk memenuhi kecukupan nutrisi. Untuk memberikan terapi (penyembuhan).  Untuk mengetahui tingkat perkembangan.

 IV.            Implementasi Keperawatan

Tgl/Jam	No. Dx	Tindakan Keperawatan	Respon Hasil
	I	1.    Observasi TTV 2.    Mengajarkan klien menyeimbangkan intake dan output 3.  Mengajarkan klien dalam merencanakan makanan 4.  Menganjurkan klien makan sedikit demi sedikit tapi sering 5.    Memberikan obat oral 6.    Melakukan kolaborasi NGT	TD       = 100/70 mmHg      S          = 37,8o C N         = 76 kali/menit        RR       = 20 kali/menit Klien paham dengan apa yang diajarkan Klien paham dan mengikuti Klien mengikuti apa yang telah dianjurkan Sakit yang di rasakan pasien masih terasa Kolaborasi yang di lakukan berdampak baik pada pasien

    V.            Evaluasi

Tanggal / Jam	No. Dx	Catatan Perkembangan
	I	S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat O : 1. Klien tampak segar       2. Klien masih sedikit mual apabila makan A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.      Ajarkan klien merencanakan makanan 2.      Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering