ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN SISTEM
DIGESTI
PADA KASUS APENDISITIS DI RUANG MAWAR RSU MATARAM
Tanggal Pengkajian :
Kamis, 23 Maret 2012
Tanggal Masuk RS :
Rabu, 21 Maret 2012
Jam Masuk RS :
13.00 WITA
NO RM :
16092
1.
Pengkajian
A.
Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama : Ny.
M
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa :
Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Pendidikan : SMA (tamat)
b. Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Tn. As
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat :
Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
B. Riwayat penyakit
a.
keluhan utama : -
b.
Riwayat penyakit
sekarang :
Klien datang ke rumah
sakit dengan keluhan terasa nyeri di perut kanan bawah, di sertai mual, muntah.
c.
Riwayat penyakit dahulu
:
Klien sebelumnya pernah
mengalami sakit maag, dan klien baru pertama
kali di rawat di rumah sakit.
d.
Riwayat penyakiit
keluarga
Klien mengatakan di
dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit maag, hanya pasien sendiri
yang mamiliki penyakit tersebut.
C. Pemerisaan Fisik
1. Keadaan
umum : lemah
2. Tanda-tanda
vital :
TD
: 110/70 mmHg RR : 20
x/menit
N : 88 x/menit S : 36,70C
3. GCS : E4 V5 M6
4. Kepala : Rambut ikal, hitam, tidak
rontok dan tidak berketombe
5. Wajah : /sclera/
konjungtiva= simetris/ normal/ normal/
Mata : konjungtiva tidak
oramis + sclera tidak icterik
Hidung : Bersih (tidak ada
lendir)
Mulut : Bersih, glukosa
bibir lembab
Leher : Tidak ada benjolan
dan tidak ada pembesaran jup
6. Abdomen : Inspeksi : Normal
Palpasi :
Nyeri tekan
Palpasi
(kulit : turgor kulit baik), Auskultasi (irama jantung teratur), Perkusi
(reflek patela (+))
D. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
-
Glukosa sewaktu : 108 mg/dl <160
-
Kreatinin : 1,3 mg/dl 0,6-1,3
-
Leukosit : 10.000 - 18.000 / mm3
-
Netrofil meningkat 75 %
-
WBC yang meningkat sampai 20.000 mungkin indikasi terjadinya
perforasi (jumlah sel darah merah).
2.
Diagnosa
a. Resiko
terjadinya cedera atau resiko lainnya sebagai dampak dari tindakan pembedahan.
3. Intervensi Keperawatan
|
Hari /
Tanggal
|
No
Dx
|
Intervensi
Keperawatan
|
||
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
|
Senin, 26 Maret 2012
|
1
|
Dengan dilakukannya tindakan intraoperatif,
diharapkan pelaksaanaannya memenuhi kriteria hasil :
-
Klien
tidak mengeluh nyeri / nyeri terkontrol.
-
TTV dalam
batas normal,
TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5oC
-
Warna
kulit normal.
|
1. Observasi TTV.
2. Gunakan
semua alat atau instrument untuk tindakan pembedahan seperti pemakaian baju
bedah, tutup kepala, masker, penutup sepatu, celemek, dan sarung tangan,
serta pencucian tangan.
3. Persiapan
Ruang Pembedahan.
4. Lakukan
persiapan anastesi
sebelum tindakan pembedahan.
|
1. Menunjukkan keadaan pasien secara utuh.
2. Keadaan yang steril dapat meminimalisir
terjadinya infeksi.
3. Persiapan dilakukan demi kelancaran intraoperasi.
4. Pemberian anastesi diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri saat operasi.
|
4. Implementasi Keperawatan
|
Hari /
Tanggal / Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
Hasil
|
Paraf
|
|
Senin, 26 Maret 2012
16.00
|
1
|
1. Observasi Tanda - Tanda Vital.
2. Penggunaan semua alat instrument untuk tindakan
pembedahan secara steril.
3. Mengatur posisi klien.
4. Membersihkan dan Mempersiapkan kulit.
5. Menutup daerah steril klien.
6. Memberikan anastesi kepada klien.
|
1. TTV : TD : 120/70
mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5o C
2. Semua alat yang dibutuhkan telah di sterilisasi.
3. Klien dengan posisi trendelenburg.
4. Sterilisasi titik burney.
5. Menutup daerah steril selain daerah bedah dengan
menggunakan doek steril.
6. Pemberian anastesi umum kepada klien.
|
|
5. Evaluasi
Keperawatan
|
Hari /
Tanggal / Jam
|
No Dx
|
Catatan
Perkembangan
|
Paraf
|
|
Senin, 26 Maret 2012
18.30
|
1
|
S: -
O: Mampu mempertahankan status kesehatan :
S : 36.5o
C
TD :
120/70 mmHg
N :
80x/menit
A: Masalah
apendiks teratasisebagian.
P : intervensi
dilanjutkan:
Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar